摘要 目的：探討睪丸粘膜相關組織(MALT)淋巴瘤的臨床病理特征，為臨床早期診斷提供依據。方法：對4例睪丸MALT淋巴瘤作臨床病理觀察，同時采用S-P法或ABC法進行LCA、L26、UCHL1、Bcl-2免疫組化標記。結果：患者臨床癥狀為睪丸不同程度腫大。組織學圖象與胃腸道MALT淋巴瘤相似，1例轉化為高度惡性MALT淋巴瘤。免疫組化結果顯示瘤細胞表達LCA、L26和Bcl-2。結論：老年人出現睪丸彌漫性腫大，首先應考慮睪丸淋巴瘤的可能。該病的確診依賴病理診斷，免疫組化對于鑒別診斷有重要作用。
關鍵詞 粘膜相關淋巴瘤； 睪丸； 免疫組織化學
中國圖書分類號 R733.2 文獻標識碼 A 文章編號 1001-7399（1999）01-0021-03
Primary testicular lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue
Chen Congbin, Shi Qunli, Sun Guiqin et al
(Dept of Pathol, Nanjing General Hospital of PLA, Nanjing 210002)
ABSTRACT PURPOSE To investigate 4 cases of primary testicular malignant lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT) and analyze their clinical manifestations and pathological features and improve the clinical early diagnosis of testicular MALT. Methods Histopathological method was used to study the morphological characteristics of MALT of testis. The immunohistochemical determination of LCA、L26、UCHL1、Bcl-2 protein of the routine paraffin samples of 4 cases with testicular MALT-oma was carried out using S-P or ABC method. Results The main presenting symptom was swollen testis without other specific findings. Histologically,they were all diffuse non-Hodgkin?s lymphoma. The histological characteristic of testicular MALT were similar to gastriointestine MALT-oma. The results of immunohistochemistry showed that the lymphoma cells were derived from B-lymphocyte. LCA, L26 and Bcl-2 were positive in MALT of testis. Conclusion When a diffuse mass of a testis occurs in a patient with old age, the possibility of lymphoma should be considered first. The definite diagnosis of the disease depends on the pathological examination, and immunohistochemistry plays an important role in differential diagnosis.
KEY WORDS lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue; testis; immunohistochemistry
粘膜相關淋巴組織(型)(malignant lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤好發于胃腸道、肺、唾腺等處，發生于睪丸者少見。本文報道4例MALT淋巴瘤，以探討其臨床病理特征，為臨床早期診斷提供依據。
1 材料與方法
收集我院1980～1997年手術切除的睪丸MALT淋巴瘤標本4例。標本用10%福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm切片，HE染色，光鏡觀察。同時進行LCA、L26、UCHL1、Bcl-2免疫組織化學標記(S-P法或ABC法)，以上抗體和試劑盒購自福州邁新生物技術公司及Dako公司。免疫組織化學標記均設陽性對照和陰性對照。
2 結果
2.1 臨床資料 例1，68歲，因左側睪丸腫塊2年入院。體檢未觸及全身淺表淋巴結腫大。行左睪丸腫瘤*切除術。病理診斷：左睪丸惡性淋巴瘤(B細胞性)。術后10天全身多處皮下出現小結節，漸大，直徑達1～1.5 cm，1個月后行B超檢查發現左側精索占位性病變，腫塊直徑1.5 cm?；颊咭蟪鲈?，后失訪。例2，66歲，半年前曾在外院行右睪丸切除術，病理診斷為淋巴瘤。術后用CAOP方案化療3個療程，8個月后發現左睪丸腫大，CT示左腎上極5 cm×4.5 cm×4 cm腫塊，故于本院行左睪丸及左腎上極腫塊切除術。病理診斷：左睪丸及左腎上極惡性淋巴瘤(B細胞性)。術后用BACOPL×1，BCOPL×1，BCOP×2方案化療，接著行放療(6mv,2 500 Gy)。隨訪3年，病人死于惡性淋巴瘤。例3，64歲，發現左睪丸腫塊2個月余入院，體檢未觸及全身淺表淋巴結腫大。行左睪丸*切除術。病理診斷：惡性淋巴瘤(B細胞性)。術后用CHOP×4，COEDP×2方案化療，2年后腰背部出現直徑0.3 cm結節1枚，右大腿后側出現綠豆大小結節3枚，均行手術切除，病理證實為惡性淋巴瘤(B細胞性)，術后繼續用(CHOP+BLM)×2方案化療，隨訪3年，病人恢復良好。例4，63歲，因右側睪丸腫大3個月伴墜脹痛入院，體檢未觸及全身淺表淋巴結腫大。行右睪丸*切除術，病理診斷：右睪丸B細胞性惡性淋巴瘤，術后用CHO方案化療8個療程；1年7個月后，對側睪丸腫大，行左睪丸*切除術。病理診斷：左睪丸惡性淋巴瘤(B細胞性)。術后病人恢復良好。
2.2 病理資料
2.2.1 巨檢 腫瘤侵犯睪丸實質，呈結節或分葉狀，大小不等，大小分別為2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，5 cm×4 cm×3 cm，9 cm×5 cm×3.8 cm，8 cm×5 cm×5 cm。腫瘤表面光滑，切面呈灰白魚肉狀，有灶性壞死。
2.2.2 鏡檢 4例均見異型淋巴細胞彌漫浸潤于睪丸實質，部分瘤細胞侵犯殘存的曲細精管，形成淋巴上皮病變(圖1)。靜脈壁廣泛受侵犯，形成瘤栓樣結構。例1，瘤細胞形態較一致，似中心母細胞，體積較大，胞漿中量、色淡，核圓或橢圓形，空泡狀，1～3個小核仁，近核膜，并見有散在多核瘤巨細胞(圖2)及灶性壞死。例2～4，瘤組織主要由中心細胞樣(centrocyte like, CCL)細胞(圖1)及少數中心母細胞構成。CCL細胞小或中等大，胞漿少量，核形不規則，相似于中心細胞。部分區域見單核樣B細胞(圖3)，核圓或稍凹陷，染色質較粗，胞漿中等量，透明或淡染。其中還見小淋巴細胞和散在漿細胞。
圖1 瘤細胞由CCL細胞構成，CCL細胞中等大小，少量胞漿，核形態稍不規則，相似于中心細胞。并見形成特征性的淋巴上皮病變。HE×400
圖2 瘤細胞形態似中心母細胞,體積較大,胞漿中量,淡伊紅色,核圓形或擴圓形,核仁清晰,并見多核瘤巨細胞。HE×400
圖3 瘤細胞內見成片的單核樣B細胞，核圓或稍有凹陷，雜色質較粗，胞漿中等量，透明或淡染。HE×400
2.2.3 免疫組化標記 4例瘤細胞均表達LCA，L26(圖4)，Bcl-2(圖5)，而UCHL1(-)。
圖4 瘤細胞呈L26陽性表達。S-P×200
圖5 瘤細胞呈Bcl-2陽性表達。S-P×400
3 討論
睪丸惡性淋巴瘤少見，Curling和Malassez〔1〕首先描述本病，以后報道病例逐漸增多，但該病僅占結外惡性淋巴瘤的2.4%，占睪丸惡性腫瘤的1%～7%。過去文獻中關于其組織起源一直存在爭論。所謂結外惡性淋巴瘤的觀點普遍被人們接受。Weitzner等〔2〕認為其可能來自睪丸間質中的原始間葉組織。Kiely等〔3〕提出該病的診斷必須在睪丸切除而無其他部位淋巴瘤者，方可診斷為原發性。本組4例中，3例原發于睪丸，1例(例2)為對側睪丸淋巴瘤轉移所致。1983年Isaacson和Wright〔4〕首先提出胃腸道、呼吸道等處，起自粘膜相關淋巴細胞中濾泡邊緣區B細胞的低度惡性淋巴瘤，稱其為粘膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT淋巴瘤)，此后漸有發生在唾腺、甲狀腺、胸腺、性腺、肝臟，甚至包括腦、骨、皮膚、皮下等處的MALT淋巴瘤的報道。Moller等〔5〕報道27例睪丸淋巴瘤中B細胞性占89%，而T細胞性為極少數。雖然睪丸缺乏淋巴組織，但其發生的淋巴瘤形態學與胃腸道、呼吸道等處的MALT淋巴瘤有相似之處，也具有“回歸現象”(homing back)，故應列為結外MALT淋巴瘤的發生部位之一。
睪丸MALT淋巴瘤可發生于1.5～90歲〔6〕，好發于50歲以上年齡組，高峰年齡60～70歲。本組4例，年齡分別為68、66、64和63歲，與文獻報道相符。臨床上主要表現為無痛性睪丸腫大，可無其它癥狀。單側或雙側受累，具有結外侵犯的傾向。常常累及皮膚、中樞神經系統、韋氏環及其周圍組織。Doll等〔6〕分析了479例睪丸淋巴瘤，雙側睪丸同時受侵者36例，雙側先后受侵者55例(占19%)，皮膚受侵者49例(占10.2%)，中樞神經受侵者39例(占7.9%)，韋氏環及其周圍組織受侵者36例(占7.5%)。本組4例均先單側受累，累及對側2例，2例皮膚受累，2例侵犯精索，1例侵犯腎上腺，未發現中樞神經系統受累。
睪丸MALT淋巴瘤病理組織學特點與胃腸道 MALT淋巴瘤一致。腫瘤由CCL細胞、單核樣B細胞、小淋巴細胞和漿細胞組成，并見有中心母細胞或漿母細胞。瘤細胞彌漫浸潤于曲細精管之間。CCL細胞類似中心細胞(小裂細胞)，但胞漿豐富，與小腸Payer淋巴小結或脾臟的邊緣區細胞相似，常侵入曲細精管上皮，形成具有特征性的淋巴上皮病變。且常侵犯靜脈壁，形成瘤栓樣結構。部分病例轉變成高度惡性MALT淋巴瘤，此時，瘤細胞類似中心母細胞、漿母細胞或免疫母細胞，有時可出現多核畸形細胞。本組例1組織學形態應歸入高度惡性MALT淋巴瘤。
睪丸MALT淋巴瘤常常被誤診為精原細胞瘤，偶有被誤診為胚胎癌，其誤診率高達30%～35%。本組4例中1例光鏡下曾被誤診為精原細胞瘤，后經免疫組化標記方明確診斷。本病需與下列疾病鑒別：
(1)精原細胞瘤：Gowing〔7〕認為睪丸淋巴瘤通常有如下特征有助于與精原細胞瘤鑒別：①細胞小且胞漿少，核/漿比例高；②細胞漿內糖原含量少(精原細胞瘤胞漿內糖原含量高)；③彌漫性小管間侵犯，瘤組織中可見到殘留的小管，即使深埋在腫瘤中，仍可見殘存小管；④瘤細胞侵入曲細精管，形成特征性的淋巴上皮病變；⑤網狀纖維染色，可見小管周圍被網織層所包繞的*形態；⑥靜脈壁特征性侵犯；⑦睪丸周圍無管內播散；⑧缺乏間質肉芽腫反應；⑨主要發生在老年人。?10?再加上免疫組化標記：LCA(+)、L26(+)、PLAP(-)，則更有助于淋巴瘤的診斷。
(2)胚胎癌：胚胎癌具有上皮樣特征，通常形成肉芽、乳頭或小管結構，而且在一些病人中血清甲胎蛋白(α-FP)和(或)絨毛膜促性腺激素(HCG)水平升高，因此測定這些標記物及腫瘤組織中免疫組化標記有助于鑒別診斷。
(3)肉芽腫性睪丸炎：本病為多種炎細胞浸潤，纖維肉芽改變明顯，一般不難與惡性淋巴瘤鑒別，但應小心。MALT淋巴瘤治療以*性睪丸切除輔以放療+化療，可以提高生存率〔8〕，但預后較胃腸道MALT淋巴瘤差。
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